Добровольное медицинское страхование в России не имеет под собой устойчивой законодательной почвы. Это в свою очередь означает, что и договор ДМС - это бумага “на доверии”, обеспеченная не столько юридической ответственностью, сколько репутацией страховой компании и внимательным отношением клиента. Что же должно быть в страховом договоре и как он должен выглядеть, чтобы страхователь смог отстоять свои интересы и получить требуемые услуги при наступлении страхового случая?

Основу взаимоотношений страховщика и застрахованного лица в добровольном медицинском страховании составляет договор ДМС. Он определяет основные права и обязанности сторон, перечень и порядок оказания услуг, помогает разрешать спорные ситуации.

Что такое договор ДМС?

Договор добровольного медицинского страхования - это документ, обеспечивающий клиенту возможность получать медицинскую помощь в объеме, указанном в договоре, а страховщику взимать за это единоразовую (или регулярную) плату (страховой взнос).

Если говорить простым языком, то страхователь покупает полис ДМС за определенную договором сумму, а страховая компания оплачивает оказанные застрахованному лицу медицинские услуги в соответствии с программой страхования и при наступлении страховых случаев. Большинство россиян привыкли пользоваться услугами медучреждений по ОМС, поэтому считают ДМС неоправданной роскошью, но это не так. На деле полисы похожи друг на друга только типовым названием, а вот отличаются очень сильно:

Из сравнительной таблицы становится понятно, что полис ДМС дополняет обязательную медстраховку, открывая страхователю дверь в медицинский мир без очередей, проблем и доплат.

Иногда программы ОМС и ДМС могут работать параллельно и в сочетании друг с другом. К примеру, застрахованный попадает в клинику по месту жительства по ОМС, получая лечение в стационаре за счет государства. Если у страховщика заключен договор с этой же клиникой, то по полису ДМС пациент может расположиться в платной палате (повышенной комфортности), при этом лечение также будет компенсироваться по полису ОМС.

При заключении договора, клиент самостоятельно с помощью страхового агента, «может собрать» подходящий полис или выбрать стандартный, предоставляемый СК. В любом случае, в договоре ДМС обязательно должны быть прописаны следующие пункты:

• ФИО, паспортные и контактные данные страхователя;
• Информация о страховщике: название, контакты, реквизиты;
• ФИО и должность ответственного представителя страховой организации, подписывающего договор;
• Выбранная программа страхования;
• Медицинские центры для получения помощи и консультаций;
• Перечень застрахованных лиц и их личные данные;
• Условия страхования;
• Срок действия договора;
• Страховые взносы и порядок оплаты;
• Страховая сумма (покрытие полиса);
• Права и обязанности сторон;
• Условия прекращения действия договора;
• Форс-мажор и иная информация.

В приложении к договору ДМС обязательно должен быть прописан перечень страховых случаев и исключения из них. В противном случае, страховщик может отказать в выплате, признав любую проблему не страховым случаем.

Срок действия договора оговаривается сторонами отдельно, чаще всего он равен 1 году. Если страховой период менее 12 месяцев, величина страхового взноса устанавливается в процентах от годового значения. Договор без указания срока действия является недействительным. Начинает свою работу полис сразу после подписания договора сторонами, однако, иногда действие договора вступает в силу с даты, определенной в документе. Чаще всего такие условия прописывают в ДМС, который обеспечивает страховку за рубежом.

Права и обязанности сторон в ДМС страховании

Следует различать ДМС для организаций и для физических лиц. В первом случае страхователь имеет право получать медицинскую помощь (или проверять ее предоставление застрахованному лицу) согласно условиям страхования, а также менять застрахованных людей и их количество по согласованию с СК. Физлицо же имеет право только на медобслуживание в соответствии с условиями договора - свободно поменять человека в полисе не получится. Также страхователь может по собственному решению расторгнуть соглашение, либо внести в него изменения (по согласованию с СК). При этом ему возмещается внесенная часть платежей за неистекший период. Ко всему прочему, застрахованный может обратиться за консультацией или помощью к страховщику, получить дубликат полиса при его утере. Обязанности страхователя и застрахованных лиц описаны в стандартном договоре достаточно точно. Вот основные из них:

• Вовремя осуществлять страховые платежи;
• Информировать застрахованных людей об условиях договора и программе страхования, порядке получения помощи. Также, в случае корпоративного ДМС, работодатель обязан передать полисы ДМС сотрудникам;
• Сообщать страховщику о любых изменениях, касающихся застрахованных;
• Выполнять назначения врачей;
• Хранить документы, не передавать их третьим лицам;
• Вернуть страховой компании полис при досрочном расторжении договора.

Страховщик в свою очередь имеет право расторгнуть договор при нарушении условий выплаты страховых платежей или, в предусмотренных договором ситуациях, отказаться от оплаты и/или предоставления услуг. А еще СК может проверить достоверность данных, переданных страхователем, любым удобным способом. Обязанности страховщика также четко прописаны в договоре ДМС:

• Выдать полис(ы) ДМС;
• Обеспечить оказание медицинской помощи в соответствии со страховой программой;
• Своевременно оплачивать оказанные услуги;
• Не разглашать конфиденциальные данные;
• Защищать интересы застрахованных лиц.

Порядок заключения договора ДМС

Получить полис ДМС достаточно просто, особенно если у страхователя есть финансовая возможность и понимание, чего он ждет от добровольной медстраховки. Для этого достаточно обратиться в выбранную страховую компанию, предъявив паспорт, и заполнить типовое заявление. По требованию страховщика, для определения величины взносов и степени риска, может понадобиться заполнение медицинской анкеты с указанием достоверной информации и предоставлением подтверждающих документов.

Далее подбирается подходящая страховая программа, составляется список медучреждений, оговаривается период действия договора. На основании тарифов страховой компании и ЛПУ, состояния здоровья потенциального застрахованного лица, выбранной страховой программы рассчитывается величина страхового взноса; оформляется договор установленного образца и подписывается обеими сторонами.

После этого страховщик выдает застрахованному лицу оригинал полиса ДМС, дающий право получать услуги по договору добровольного медицинского страхования, и страховка вступает в действие.

Какие моменты нужно учесть при подписании договора?

Добровольное медицинское страхование – это своеобразный «конструктор», от качества сборки которого зависит своевременность и полнота оказываемых застрахованному лицу услуг. Вот основные правила, которые помогут избежать проблем при покупке полиса ДМС:

• Лицензия на работу в области страхования должна быть подтверждена СК до подписания договора. Это поможет избежать проблем при получении услуг по полису ДМС;
• Нельзя предоставлять страховщику ложные сведения о здоровье или неправильные данные застрахованных, это аннулирует договор и услуги не будут оказаны на законных основаниях;
• Необходимо обязательно прописать в документах, что решение всех спорных случаев между страхователем (застрахованным лицом) и ЛПУ должен брать на себя страховщик;
• Стоит четко обозначить действия страхователя и страховщика в случае просрочки уплаты страховых взносов. Некоторые СК прекращают обслуживание полисов ДМС после 1 дня неуплаты, что не очень удобно, если просрочка, например, случилась по вине банка;

1.1. При такой формулировке в договоре - обычно это означает, что прекращение договора происходит в указанный в договоре срок либо по истечении месяца с момента получения второй стороной такого уведомления, зависит от контекста всего договора.

2. Как сохранить право на ДМС по сокращению штата? Период действия договора ДМС по 31.12.2019, дата увольнения 31.01.2019. Дополнительные условия расторжения полиса ДМС - не знаю. Если это будет возврат полиса при увольнении - какие должны быть мои действия? Мне назначена операция на 08.02.2019. За весь период действия ДМС с 01.0102017 по 31.12.2019 получать медицинскую помощь не обращалась.

2.1. Данный вопрос Вы как застрахованное лицо по программе ДМС, должны отрегулировать с Вашим страхователем т.е. работодателем.

3. Заключил договор Добровольного медицинского страхования, (обязательный док-т при оформлении патента). В УФМС данный полис ДМС не приняли, т.к. на бланке отсутствовала голограмма.
До истечения 5 рабочих дней написал заявление на расторжение услуг и возврат денег.
Прошел месяц с момента написания заявления.
Позвонил в горячую линию страховой компании,. Сообщили об отказе. Причина отказа направлена в письме... (которое скорей всего не придет).
Вопрос, есть ли основание подавать в суд:
1 За оказание некачественных услуг;
2 результат рассмотрения дела о растроржении не получен в течении 10 дней
3 мошенничество:
а) при заключении договора уточнял есть ли у них полис ДМС, с учетом того что для предоставления в УФМС. Ответили, что есть
б) после прошествии 2 нед позвонил в страховую компанию уточнить результат рассмотрения. Ответили, что расторжение согласовано и деньги поступят в течении недели...

3.1. Оказания некачественных услуг в данной ситуации нет, нарушение срока ответа к таковым не относится. Действительно голограмма обязательна на полисах ДМС, тем не менее правильное разрешение ситуации возможно только при изучении договора, который Вы заключили

Указание Банка России от 13 сентября 2015 г. № 3793-У “О минимальных (стандартных) требованиях к условиям и порядку осуществления медицинского страхования в части добровольного медицинского страхования иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации с целью осуществления ими трудовой деятельности”

7. При осуществлении ДМС трудовых мигрантов бланк полиса ДМС трудовых мигрантов оформляется страховщиком с учетом следующего.

7.1. Бланк полиса ДМС трудовых мигрантов является защищенной полиграфической продукцией уровня «В», усиленной средством визуального контроля - фотополимерной голограммой, и изготавливается в соответствии с Техническими требованиями и условиями изготовления защищенной полиграфической продукции, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 7 февраля 2003 года № 14 н «О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 11 ноября 2002 г. № 817», зарегистрированным Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2003 года № 4271; 2 августа 2005 года № 6860 (Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 14 апреля 2003 года № 15; от 8 августа 2005 года № 32).

Бланк полиса ДМС трудовых мигрантов должен изготавливаться на бумаге с эксклюзивным водяным знаком или с водяным знаком ограниченного распространения.

7.2. Полис ДМС трудовых мигрантов должен содержать в том числе следующие сведения.

7.2.1. Сведения о страхователе:

А) в случае если страхователем является физическое лицо:

Дата рождения;

Гражданство (при наличии);

Адрес места жительства (регистрации) или адрес места пребывания на территории Российской Федерации, дата регистрации;

Б) в случае если страхователем является физическое лицо, зарегистрированное в установленном законодательством Российской Федерации порядке в качестве индивидуального предпринимателя:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) на русском языке (для иностранных граждан и лиц без гражданства такие сведения дополнительно указываются с помощью букв латинского алфавита на основании сведений, содержащихся в документе, предусмотренном федеральным законом или признаваемом в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства);

Дата рождения;

Гражданство (при наличии);

Место жительства в Российской Федерации (указывается адрес, по которому индивидуальный предприниматель зарегистрирован по месту жительства в установленном законодательством Российской Федерации порядке);

Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина (для иностранных граждан и лиц без гражданства указываются вид и данные документа, предусмотренного федеральным законом или признаваемого в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства);

Контактная информация (телефон, адрес электронной почты (при наличии);

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи об указанной государственной регистрации;

В) в случае если страхователем является юридическое лицо:

Организационно-правовая форма;

Полное и (при наличии) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, для коммерческих организаций на русском языке. В случае если в учредительных документах юридического лица его наименование указано на одном из языков народов Российской Федерации и (или) на иностранном языке, указывается также наименование юридического лица на этих языках;

Адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (в случае отсутствия постоянно действующего исполнительного органа юридического лица - иного органа или лица, имеющих право действовать от имени юридического лица без доверенности), по которому осуществляется связь с юридическим лицом;

Контактная информация (телефон (факс), адрес сайта и (или) электронной почты организации (при наличии);

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность лица, уполномоченного подписывать договор ДМС от имени страхователя и документ, на основании которого он подписывает договор ДМС.

4. Если подали заявление на расторжение договора дмс на 14-й день, страховая вернёт премию уплаченную по полису?

4.1. Здравствуйте. Вернет, но в меньшем размере.

5. Я увольняюсь с работы, будет ли действовать ДМС после расторжения трудового договора.
Должен ли я отдавать ДМС работодателю?
Спасибо.
(Виктор Казанцев)

5.1. так смотрите условия договора там все указано

6. Стаховщик ДМС сообщил о прекращении обслуживания на своем сайте и предложил написать всех страхователей заявление на досрочное расторжение договора в связи с неисполнением обязательств по договору с возвратом страховой премии пропорционально неиспользованному периоду страхования на расчетный счет заявителя. Может ли являться такое заявление основанием для выплаты денег или требуется подписание соглашения? И написав данное заявление страхователь не лишает ли себя возможности обратиться в суд за выплатой средств в дальнейшем?

6.1. На основании такого заявления Страховщик вправе произвести выплату денег Такое заявление не лишает страхователей в случае не выплаты денег обратиться в суд Поэтому вы можете не беспокоиться

7. Заключила договор ДМС программа роды ск Ресо-гарантия. Однако после первого посещения медицинского центра для первичной консультации я решила расторгнуть договор, т.к. качество и количество включенных в стоимость контракта услуг меня не устроило. В частности потребовались анализы не входящие в программу. После заявления в компанию о расторжения договора. Мне показали на пункт в котором Написано в случае расторжения договора по инициативе страхователя неиспользованная часть страховой премии возврату не подлежит Можно ли предпринять какие то меры с целью расторжения договора и возврату неистраченных средств.

7.1. Добрый вечер! Да можете. Желаю вам удачи и всего самого доброго, решение вашего вопроса есть.

8. 12.01.2015 Оформил потребительский кредит наличными на сумму 350 тыс рублей. Ссылаясь на кризисное время, сотрудник банка настоятельно посоветовал взять страховку по программе Альфа-Страхование Жизнь на сумму 31500 рублей, а иначе будет отказ в одобрении кредита. В итоге кредит получился на 381.5 тыс. рублей под 33% годовых.

09.04.2015 кредит погасил полностью.

Банк Альфа-Банк.

Печаль в том, что в договоре указано, что после расторжения договора по кредиту, СК Альфа-Страхование ничего не возвращает.

Возможно ли как-нибудь вернуть часть этих денег (от 31500)? Если что, то я уже застрахован в Альфа-Страхование по программе ДМС. Этот полис был одним из документов при подаче заявки на кредит.
Рубль нынче дорогой, и не хотелось бы дарить эти деньги. Спасибо.

8.1. В соответствии с п. 2 ст. 16 Закона РФ "О защите прав потребителей" запрещается обусловливать приобретение одних товаров (работ, услуг) обязательным приобретением иных товаров (работ, услуг). Убытки, причиненные потребителю вследствие нарушения его права на свободный выбор товаров (работ, услуг), возмещаются продавцом (исполнителем) в полном объеме.
Ст. 1 Федерального закона от 02 декабря 1990 года N 395-1 "О банках и банковской деятельности" установлено, что банки размещают привлеченные средства на условиях возвратности, платности, срочности.
Согласно ст. 329 ГК РФ исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой, залогом, удержанием имущества должника, поручительством, банковской гарантией, задатком и другими способами, предусмотренными законом или договором.
В силу ст. 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор. Договор личного страхования считается заключенным в пользу застрахованного лица, если в договоре не названо в качестве выгодоприобретателя другое лицо. В случае смерти лица, застрахованного по договору, в котором не назван иной выгодоприобретатель, выгодоприобретателями признаются наследники застрахованного лица. Договор личного страхования в пользу лица, не являющегося застрахованным лицом, в том числе в пользу не являющегося застрахованным лицом страхователя, может быть заключен лишь с письменного согласия застрахованного лица. При отсутствии такого согласия договор может быть признан недействительным по иску застрахованного лица, а в случае смерти этого лица по иску его наследников.
Таким образом, само по себе наличие страховки не является незаконным. «Навязывание» нужно доказать согласно ст. 55-56 ГПК РФ. Только при наличии доказательств возможен возврат денежных средств.

8.2. Можете вернуть часть страховой премии на основании ст. 1102 ГК РФ: "Лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение)".
Обращайтесь в суд на страховщика.

8.3. Согласно ст. 16 Закона РФ "О защите прав потребителей" запрещается обусловливать приобретение одних товаров (работ, услуг) обязательным приобретением иных товаров (работ, услуг). Убытки, причиненные потребителю вследствие нарушения его права на свободный выбор товаров (работ, услуг), возмещаются продавцом (исполнителем) в полном объеме.

Тяжело будет вернуть но возможно.

8.4. Здравствуйте.
Статья 958 ГК РФ. Досрочное прекращение договора страхования

1. Договор страхования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай.

Согласно п. 2 и п. 3 ст. 943 ГК РФ условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему.

Таким образом, если условия договора страхования или содержащиеся в Полисе и Условиях страхования не предоставляют страхователю при досрочном отказе от договора страхования право требования уплаченной страховщику страховой премии, вернуть назад страховую премию не представляется возможным.

8.5. Только через суд, добровольно "Альфа-Страхование" деньги вряд ли вернет. ФЗ О защите прав потребителей запрещает выдачу кредита потребителю обусловливать заключением дополнительных договоров. Заключение договора страхования жизни или здоровья в обязательном порядке может быть предусмотрено только законом (ст. 935 ГК РФ Обязанность страховать свою жизнь или здоровье может быть возложена на гражданина по закону).

9. Я работаю в компании 7 лет, работодатель по своем желанию обеспечивает добровольное мед. страхование, согласно трудовому договору, так же в случае расторжения трудового договора Работник теряет право на использование дмс. При приеме на работу полис дмс включают в соц пакет предлагаемый работодателем и оформляют его после испытательного срока - 3 месяца. Полис оформляется в начале календарного года и действует соответственно до конца года. И так каждый год. На данный момент я нахожусь в декрете с июля 2014 года. 2015 году мне не продлили полис дмс и даже не уведомили меня об этом. Работодатель ссылается на п.1 ст.252 НК РФ и говорит, что не может нести расходы на сотрудников, которые не участвуют в получении прибыли. Насколько это законно? И если дмс на усмотрение работодателя, то он мне уже выдан, трудовой договор не расторгнут тогда почему меня без уведомления снимают с программы? Заранее благодарна!

9.1. Здравствуйте. Подавайте жалобу на действия раблотодателя в прокуратуру или труд инспекцию.
Согласно ст. 45 ГПК РФ , ст. 35 Закона О прокуратуре, прокурор обращается в суд за защитой прав и интересов неопределенного круга лиц или интересов РФ, в защиту прав гражданина прокурор подает заявление в случаях:
- если гражданин по состоянию здоровья или возраста не может сам обратиться в суд;
- при нарушении социальных прав и свобод, трудовых прав , жилищных прав, для защиты семьи,материнства, отцовства и детства….

10. В декабре 2013 года я заключила договор ДМС с ежемесячной оплатой 620 руб. Оплатила 4 месяца. В январе в медцентре страховой компании я получила услуги на 1050 руб. В апреле обратилась с заявлением о расторжении договора ДМС, т.к. я уезжаю в другой регион, на что мне ответили, что я должна возместить компании 1050 руб. Правомерно ли это? И можно ли расторгнуть договор без возмещения данной суммы.

10.1. Читайте условия договора.

11. Заключил договор ДМС Сибирский спас на 1 год, оплата происходила через бухгалтерию шахты на которой работал в момент заключения договора. Через 7 месяцев сменил место работы, и выплату прекратил. За медицинскими услугами не обращался в течение страхового срока. Через 1,5 года после окончания срока от судебных приставов получил судебный приказ о выплате долга+ судебные издержки. Послал мировому судье отказ в выплате долга. Договор мне не дали на руки с условиями расторжения договора.

11.1. Если вы не согласны с предъявленным к Вам иском, мало послать судье такое заявление. нужно ознакомится с иском, договором и обоснованно составить возражение.

12. Можно ли оспорить мою подпись на соглашении о расторжении трудового договора, поскольку на меня было оказано сильное психологическое давление.
Суть проблемы такова:
Заключив бессрочный трудовой договор с крупной западной компанией я приступил к исполнению своих обязанностей 12 сентября. Проработав до 6 декабря я не имел никаких претензий со стороны руководства касательно качества своей работы (те практически 3 месяца). Но 6 декабря меня вызвал мой руководитель, как она сказала для обсуждения планов работы на будущее и обсуждения того, что было мною уже сделано. Но на встречу пришли также и руководитель службы безопасности и один из менеджеров отдела кадров. Мой руководитель обьявил мне, что она крайне неудовлетворена качеством моей работы и считает, что я не прошел испытательный срок и я более не могу исполнять свои обязанности. Представитель отдела кадров заявила, что есть 2 варианта расставания со мною: 1 - по соглашению сторон и 2 - по статье ТК как непрошедшего испытательный срок. Далее практически всю беседу вел руководитель СБ. Он начал с того, что мне предлагается именно соглашение сторон как наименьшее из зол. После этого пошли угрозы и запугивания в мой адрес, что если я не подпишу это соглашение, то у меня будут огромные неприятности.
На мои вопросы, в чем заключается моя неудовлетворительная работа в компании, было зяавлено, что передо мною никто необязан отчитываться. Я просто не прошел испытательный срок и все! От меня ожидали большего изначально.
После часа бесполезного обсуждения 1 го против 3 х меня вынудили подписать соглашение сторон о прекращении трудовых отношений с 7 го Декабря.

Выйдя с работы я почувствовал себя очень плохо и 7 го Декабря я обратился в поликлинику по месту жительства. После осмотра меня неврологом мне была предложена экстренная госпитализация. Состояние мое ухудшалось и я вынужден был согласиться. Так как я не успел еще сдать свой полис ДМС в компанию, то вызвали скорую в поликлинику по страховке. Экстренно привезя в больницу, меня поместили в реанимацию, потом перевели в палату интенсивной терапии и тд. В общей сложности я провел 17 дней в больнице и выписан на долечивание в поликлинике по прежнемуу находясь на больничном.
По почте с уведомлением мне пришло письмо из компании, что я должен забрать свою трудовую книжку с копией приказа и соглашения.

Моя трудовая книжка по прежнему находится в отделе кадров.
Меня еще очень удивило, что я не подписывал никакой должностной инструкции при трудоустройстве, и на все мои напоминания как руководителю, так и отделу кадров остались без ответа - и так все ясно что надо делать...

Посему у меня 2 вопроса:
1) Можно ли оспорить в суде мою подпись на соглашении о расторжении трудового договора и признать мое увольнение незаконным?
2) Можно ли предьявить иск за моральный ущерб и последущее дорогостоящее лечение?

12.1. Да можно!
И то и другое возможно! но в суде необходимо будет доказывать, что такой разговор был и вам угрожали, если есть свидетели которые готовы подтвердить то, что Вас уволили принудительно.

12.2. Илья, Вы вправе оспорить в месячный срок после получения трудовой книжки своё увольнение по тем мотивам, что Вас заставили его подписать. НО! В таких делах обязанность доказывания своих слов лежит на Вас. Изначально такие дела являются крайне сложными, так как такие беседы ВСЕГДА проходят "тет-а-тет" или с ограниченным кругом "своих" участников, которые никогда не признаются в том, что они это делали. Никто с дубинкой по предприятию не бегает за увольняемым работником...

Какой порядок обращения в случае наступления страхового риска, что делать при отказе обслуживания в медицинском учреждении и в каких случаях можно получить возврат оплаченной премии в случае расторжения договора — подробнее об этом ниже в статье.

При наступлении страхового случая, например, в виде ухудшения состояния здоровья, внимательно ознакомьтесь с условиями, которые изложены на полисе. При возникновении проблем и вопросов по отнесению конкретного события к страховому случаю следует обратиться к врачу-куратору или на пульт диспетчерской службы.

Термин «Выплата по ДМС» означает не выплату наличными, а оказание медицинских услуг. Но, в ряде случаев можно получить компенсацию наличными.

Порядок обращения регламентируется правилами страхования и индивидуальными условиями, указанными в полисе. Обращение за выплатой производится в следующем порядке:

• регистрация события посредством обращения на пульт диспетчерской службы либо к врачу-куратору;
• выбор медицинского учреждения из предложенного перечня в зависимости от симптомов и состояния здоровья;
• обращение в согласованную клинику и получение лечения.

Для обращения в медучреждение достаточно иметь паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и страховой полис. Дополнительно подтверждать оплату, в том числе предоставлять квитанции и иные финансовые документы, не требуется. Выдача полиса к основному договору подтверждает факт оплаты и вступление его в действие.

Компенсация наличными

Стандартная программа по ДМС не предполагает выплату застрахованным наличных при наступлении страхового события. Как уже было отмечено ранее, выплата осуществляется в форме оказания медицинской помощи в платных клиниках, оплата за лечение в которых производится со счета страховщика в медицинское учреждение безналичным платежом. Исключение из общего порядка возмещения составляют:

• оплата медицинских препаратов — не входит в базовый продукт и является дополнительной опцией. При включении в программу медикаментозного обслуживания и для получения выплаты внимательно проверяйте правильность оформления рецепта врача, который должен содержать наименование препарата, реквизиты клиники, ФИО врача и печать организации, выдавшей его. Выплата производится на основании рецепта и чеков из аптеки о приобретении лекарственных препаратов;
• заключение на условиях специальной программы, предполагающей оплату застрахованным лечения за счет собственных средств и впоследствии возмещение страховщиком затраченных денежных средств;
• лечение может быть осуществлено только в клинике, с которой у страховщика нет соглашения . В этом случае, предварительно уведомив страховую компанию, клиент проходит лечение за счет собственных средств с правом обратиться за их возмещением в будущем к страховщику.

В случае незаконного отказа страховщика в выдаче направления на лечение или отказ клиники обслуживать на основании предоставленного полиса ДМС, застрахованному следует оплатить медицинские услуги самостоятельно. Возмещение понесенных затрат в подобных ситуациях страховщики осуществляет добровольно или по решению суда.

Как получить компенсацию?

Получение компенсации наличными предполагает, что клиент самостоятельно за счет собственных денежных средств оплатил проведенное лечение или приобрел необходимые медикаменты. Для получения выплаты следует подготовить следующие документы:

• договор на получение платных медицинских услуг;
• чеки и квитанции об оплате;
• медицинские документы в зависимости от вида оказанных медицинских услуг и манипуляций, например, история болезни, рецепты врачей, направления на обследование;
• реквизиты для перечисления денежных средств.

Страховая компания может запросить иные дополнительные документы, подтверждающие факт наступления страхового случая.

Для получения компенсации наличными обратитесь в отдел возмещения убытков страховщика и заполните соответствующее заявление. Укажите все обстоятельства и причины оплаты медицинских услуг за счет личных средств. Рассмотрение обращения и выплата в случае принятия положительного решения производится в срок до 30 дней. Отказ в выплате может быть обжалован в судебном порядке.

Отказали в выплате по ДМС: что делать?

Страхование по ДМС предполагает оказание расширенного перечня медицинских услуг, в том числе с использованием современных методов диагностики и лечения. В случае отказа в лечении убедитесь включено ли заболевание или проведение конкретных медицинских манипуляций в страховое покрытие .

В полисе и условиях программ ДМС, как правило, указываются случаи, в которых воспользоваться страховкой невозможно. К таковым относятся:

• онкологические заболевания (если программа прямо не предусматривает данное заболевание), психические заболевания, врожденные пороки развития и пр.;
• пластические операции, не связанные с угрозой жизни или здоровью;
• умышленное нанесение вреда застрахованным;
• совершение противоправных действий, которые повлекли причинение вреда здоровью.

Нарушение условий договора может стать причиной законного отказа, например, обращение за выплатой третьего лица, которое не является застрахованным или неуплата в установленный срок очередного взноса при заключении ДМС в рассрочку. В последнем случае страховщики признают добровольный отказ от страхования и расторгают договор в одностороннем порядке.

Независимо от причины отказа требуйте оформление его в письменном виде за подписью должностного лица и собирайте полную информацию о проведенном лечении с чеками об оплате медицинских услуг. Это позволит защитить интересы в судебном порядке. Законодательство четко регламентирует причины отказа в выплате, к которым относятся ядерный взрыв и его последствия, гражданская война и военные действия и, по сути, другие причины отказа, являются незаконными и могут быть обжалованы.

В случае получения отказа в оказании медицинских услуг, например, признание нестраховым случаем или отсутствие в покрытии конкретного заболевания (проведение медицинской манипуляции) для получения разъяснений обратитесь к врачу-куратору или на пульт диспетчера. Сотрудники клиник не знают всех тонкостей страхования ДМС и довольно часто отказывают в лечении необоснованно.

Досрочное прекращение страховки по ДМС

Договор по ДМС может быть прекращен до истечения срока страхования в случаях прямо предусмотренных договором, например, смерть застрахованного, ликвидация организации-страхователя, исчерпание лимита страховой выплаты. В подобных случаях при прекращении договора не предусмотрен возврат части оплаченной страховой премии.

В соответствии с законодательством на договоры страхования добровольных видов, в том числе и ДМС, распространяется действие «период охлаждения». Каждый страхователь-физическое лицо вправе до истечения 5 дней отказаться от заключенного договора страхования, при условии отсутствия признаков наступившего страхового события и обращений за выплатой. В подобных случаях возврат оплаченной премии производится в полном объеме.

Расторжение договора ДМС по инициативе страхователя по истечении «периода охлаждения» при отсутствии страховых случаев и обращений за возмещения производится пропорционально сроку действия. Страхователю производится возврат оплаченной стоимости за вычетом расходов на ведение дел, которые по ДМС составляет до 30-40%.

При заключении договора ДМС внимательно проверяйте условия договора и соответствие их выбранной программе страхования. Это позволит избежать проблем при получении возмещения и прохождении лечения в период действия договора. Если после заключения договора и оплаты премии при последующем внимательном ознакомлении с программой обнаружены лишние опции, в течение 5 дней можете расторгнуть договор и оформить возврат полной стоимости страховки.

Добрый день.

1. Закон разъясняющий взаимозачет между страховой компанией и застрахованным лицом в случае расторжения договора доб мед страхования по инициативе страховой компании. 2. Существующие прецеденты в судах
Игорь

Прежде всего стоит отметить, что страховая компания не может просто так расоргнуть договор в одностороннем порядке.

«Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)» от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 03.07.2016) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.08.2016)ГК РФ Статья 450. Основания изменения и расторжения договора
1. Изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, другимизаконами или договором.
Многосторонним договором, исполнение которого связано с осуществлением всеми его сторонами предпринимательской деятельности, может быть предусмотрена возможность изменения или расторжения такого договора по соглашению как всех, так и большинства лиц, участвующих в указанном договоре, если иное не установлено законом. В указанном в настоящем абзаце договоре может быть предусмотрен порядок определения такого большинства.
2. По требованию одной из сторон договор может быть изменен или расторгнут по решению суда только:
1) при существенном нарушении договора другой стороной;
2) в иных случаях, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или договором.
Существенным признается нарушение договора одной из сторон, которое влечет для другой стороны такой ущерб, что она в значительной степени лишается того, на что была вправе рассчитывать при заключении договора.
3. Утратил силу с 1 июня 2015 года. - Федеральный закон от 08.03.2015 N 42-ФЗ.
(см. текст в предыдущей редакции)
4. Сторона, которой настоящим Кодексом, другими законами или договором предоставлено право на одностороннее изменение договора, должна при осуществлении этого права действовать добросовестно и разумно в пределах, предусмотренных настоящим Кодексом, другими законами или договором.

При этом закон не предусматривает такой возможно в главе о страховании:

«Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)» от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 23.05.2016)ГК РФ Статья 958. Досрочное прекращение договора страхования
1. Договор страхования прекращается до наступления срока, на который он был заключен, если после его вступления в силу возможность наступления страхового случая отпала и существование страхового риска прекратилось по обстоятельствам иным, чем страховой случай. К таким обстоятельствам, в частности, относятся:
гибель застрахованного имущества по причинам иным, чем наступление страхового случая; прекращение в установленном порядке предпринимательской деятельности лицом, застраховавшим предпринимательский риск или риск гражданской ответственности, связанной с этой деятельностью.
2. Страхователь (выгодоприобретатель) вправе отказаться от договора страхования в любое время, если к моменту отказа возможность наступления страхового случая не отпала по обстоятельствам, указанным в пункте 1 настоящей статьи.
3. При досрочном прекращении договора страхования по обстоятельствам, указанным в пункте 1 настоящей статьи, страховщик имеет право на часть страховой премии пропорционально времени, в течение которого действовало страхование.
При досрочном отказе страхователя (выгодоприобретателя) от договора страхования уплаченная страховщику страховая премия не подлежит возврату, если договором не предусмотрено иное.

Что касается возврата средств, если Вы все таки согласитесь на досрочное расторжение.

Прямо об этом в законе не говорится, но исходя из смысла ст. 943 ГК РФ следует, что сам договор имеет приоритет перед правилами страхования.

Статья 943 ГК РФ Определение условий договора страхования в правилах страхования
1. Условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
2. Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.
3. При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.
4. Страхователь (выгодоприобретатель) вправе ссылаться в защиту своих интересов на правила страхования соответствующего вида, на которые имеется ссылка в договоре страхования (страховом полисе), даже если эти правила в силу настоящей статьи для него необязательны.
Также рекомендую посмотреть еще раз договор и правила страхования - там почти всегда есть оговорка о том, что в случае противоречия между договором и правилами применяются положения, установленные договором.

С Уважением.
Васильев Дмитрий.

Страховой договор ДМС может быть расторгнут, аналог другим страховым договорам, по инициативе как клиента, так и страховщика. Страхователь может расторгнуть договор в случае рушения страховщиком принятых на себя обязательств или погашения размера страховых премий. Страховщик может расторгнуть договор и в случае неуплаты страховых взносов в установлен сроки, при нарушении страхователем обязаннос

ти, представленной в заявлении полной и добросовестной информации о застрахованных лицах, при нарушении медицинских предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами . Кроме того, договор прекращает действие при истечении срока, по согласованию сторон, в случае смерти застрахованного, по решению суда, приватизации страховщика.

При досрочном расторжении договора страхователю возвращает часть страховых взносов, пропорциональная не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов.

2.2.3 Анализ современного положения добровольного медицинского страхования в России и экономическая необходимость

Возникновение и развитие ДМС связано с наличием целого ряда предпосылок. Добровольное медицинское страхование появляется и успешно развивается в условиях, когда возникает необходимость, полной или частичной оплаты медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует.

Возможность страхования риска заболевания за счет выравнивания его последствий для больших групп населения обусловлена периодичностью наступления этого риска в течение жизненного цикл человека риск болезни реально затрагивает каждого человека, при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующиеся разной частотой наступления заболеваний:

С рождения до 15-летия - период детских болезней характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости;

С 15 до 40 лет - период стабильности, характеризующийся; наименьшей заболеваемостью;

С 40 до 60 лет - период постепенного нарастания риска;

После 60 лет - период наиболее высокого риска заболеваемости.

Такая динамика риска позволяет осуществлять его равномерное

распределение в обществе с помощью страхования с использованием выровненных страховых премий для разных возрастных групп. Потребность в ДМС напрямую зависит от того, в какой части риск заболевания покрывается обязательным медицинским страхованием. Чем уже спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос на добровольное медицинское страхование, и наоборот. Кроме того, спрос на ДМС определяется во многих случаях желанием получить более качественную и специализированную медицинскую помощь, высокий уровень обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).

2. Назначение и виды ДМС

В Законе РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» основная цель медицинского страхование сформулирована следующим образом: « .гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

Исходя из этой общей цели, можно выделить несколько частных задач:

Социальные задачи: охрана здоровья населения; обеспечение производства населения; развитие сферы медицинского обслуживания;

Экономические задачи: финансирование здравоохранения, «пение его материальной базы; защита доходов граждан и их семей, перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг между различными группами населения. ДМС актуально только в рыночной экономической системе, где оно представляет собой финансовый механизм управления рисками, связанными с нарушением здоровья человека. Социально-экономическое значение ДМС заключается в дополнении гарантий по медицинскому обслуживанию, предоставляемых населению бесплатно через системы бюджетного финансирования медицинских учреждений ОМС. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих методов лечения и диагностики, применения современных медицинских технологий, обеспечения комфортных условий лечения, осуществления тех видов лечения, которые не включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям» .

Добровольным медицинским страхованием в той или иной степени занимается большинство страховщиков: по данным страхового надзора, около 75% зарегистрированных страховых компаний имеют лицензию на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию. Однако большинство из них страхуют лишь персонал связанных с ними компаний, доля ДМС в их страховых портфелях незначительна, а конкуренция между такими компаниями сведена к минимуму.

Подобные страховщики, как правило, работают в узкой нише, обслуживая страховые интересы лишь одного или нескольких аффилированных предприятий. В сущности, в подобных случаях речь идет о налогосберегающих схемах, имеющих мало общего с реальным страхованием. При схемных операциях соблюдаются все формальности, требуемые для ухода от налогов: в полис включается некая якобы рисковая часть, в реальности невыполнимая. На деле же происходит простая оплата медицинской услуги.

Реальное страхование - рисковое, при котором страхователь вносит статистически рассчитанную плату за лечение, необходимое "среднему" человеку его возраста за год, а получает те услуги, которые потребуются ему по медицинским показаниям. Именно реальное ДМС наиболее активно развивается в последние три-четыре года, в то время как объем псевдостраховых схемных операций неуклонно сокращается. Ориентированные на долгосрочное развитие страховщики зарабатывают за счет своей основной деятельности - защиты рисков, а не от комиссионных за сомнительные операции.

Реальным медицинским страхованием занимаются преимущественно лидеры рынка ДМС - ведущие универсальные страховщики федерального уровня, на которых приходится более половины всех взносов в этом сегменте. Так, всего лишь около десятка компаний обеспечивают медицинской защитой персонал большинства крупных производственных комплексов России, заодно предоставляя услуги среднему и малому бизнесу, а также частным клиентам.

В таблице 2.1 приведен список компаний-лидеров по взносам по ДМС, собранным в 2008 году.

Таблица 2.1 Компании - лидеры в добровольном медицинском страховании, 2008 г.